प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती ____________________ पिता/पति ____________________ उम्र ________ जाति ________ निवासी ____________________ पोटऑन ________ तहसील ________ जिला ____________________ के निवासी थे/थी जिनकी मृत्यु दिनांक ______/______/______ को स्थान में हो चुकी है। इनके कुल वैध वारिस सिरजरा अनुसार निम्नलिखित हैं:

पुत्र	पुत्री	पत्नी

उपरोक्त के अलावा मृतक श्री/श्रीमती ____________________ पिता/पति ____________________ का और कोई वैध वारिस नहीं है।