कार्यालय ग्राम पंचायत
विकासखंड: ___________ तहसील: ___________ जिला: ___________
वारसान प्रमाण-पत्र
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती ____________________ पिता/पति ____________________ उम्र ________ जाति ________ निवासी ____________________ पोटऑन ________ तहसील ________ जिला ____________________ के निवासी थे/थी जिनकी मृत्यु दिनांक ______/______/______ को स्थान में हो चुकी है। इनके कुल वैध वारिस सिरजरा अनुसार निम्नलिखित हैं:
पुत्र | पुत्री | पत्नी |
उपरोक्त के अलावा मृतक श्री/श्रीमती ____________________ पिता/पति ____________________ का और कोई वैध वारिस नहीं है।