प्रतिष्ट-01

ज.श. भवन एवं अन्य संनिर्माण कर्मकार कल्याण मंडल

(भवन एवं अन्य संनिर्माण कर्मिक के पंजीयन हेतु आवेदन पत्र)

1.	श्रमिक का समग्र आई.डी.
2.	श्रमिक का नाम
3.	पिता/पति का नाम
4.	श्रमिक का जन्म दिनांक
5.	श्रमिक का स्थाई पता
6.	श्रमिक की शिक्षा
7.	श्रमिक का वर्ग (टिक करें) *	SC ST OBC General
8.	मोबाइल नंबर *

9. परिवार के सदस्यों का विवरण (पति/पत्नी, आश्रित माता-पिता, आश्रित पुत्र-पुत्री के नाम, जन्म दिनांक, समग्र आई.डी.)

क्र.	परिवार के सदस्य का नाम	हितग्राही से संबंध	सदस्य का जन्म दिनांक	सदस्य समग्र आई.डी.
1.
2.
3.
4.