प्रतिष्ट-01
ज.श. भवन एवं अन्य संनिर्माण कर्मकार कल्याण मंडल
(भवन एवं अन्य संनिर्माण कर्मिक के पंजीयन हेतु आवेदन पत्र)
| 1. | श्रमिक का समग्र आई.डी. | |
| 2. | श्रमिक का नाम | |
| 3. | पिता/पति का नाम | |
| 4. | श्रमिक का जन्म दिनांक | |
| 5. | श्रमिक का स्थाई पता | |
| 6. | श्रमिक की शिक्षा | |
| 7. | श्रमिक का वर्ग (टिक करें) | SC ST OBC General |
| 8. | मोबाइल नंबर |
9. परिवार के सदस्यों का विवरण (पति/पत्नी, आश्रित माता-पिता, आश्रित पुत्र-पुत्री के नाम, जन्म दिनांक, समग्र आई.डी.)
| क्र. | परिवार के सदस्य का नाम | हितग्राही से संबंध | सदस्य का जन्म दिनांक | सदस्य समग्र आई.डी. |
|---|---|---|---|---|
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. |
मैं शपथपूर्वक कथन करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी सही है।
श्रमिक के हस्ताक्षर:
